三亚市医疗保障局

三亚市医疗保障局

金牌娱乐,金牌娱乐平台印发《三亚市2020年加强医疗保障基金监管持续严厉打击欺诈骗保工作实施方案》的通知

三医保〔2020〕60号

市医保中心、各区医保局、育才生态区教科卫健局、各定点医疗机构：

《三亚市2020年加强医疗保障基金监管持续严厉打击欺诈骗保工作实施方案》已经市政府批准同意，现印发给你们，请遵照执行。             

            三亚市医疗保障局

                            2020年5月13日

（此件主动公开）

（联系人：林鸿仁，联系电话：18976927276）

三亚市2020年加强医疗保障基金监管

持续严厉打击欺诈骗保工作实施方案

根据《海南省医疗保障局金牌娱乐,金牌娱乐平台印发2020年加强医疗保障基金监管持续严厉打击欺诈骗保工作实施方案的通知》（琼医保〔2020〕94号）文件要求，结合我市实际，制定本实施方案。

一、工作目标

为深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，落实省、市2020年医疗保障基金监管工作部署，把加强医保基金监管作为讲政治、践行“两个维护”的试金石，进一步聚焦我市医保基金监管领域的重点、难点、痛点、堵点，坚持问题导向，建立全覆盖式医保基金监督检查制度，组织开展自查自纠和抽查复查，进一步完善医疗保障治理体系，切实保障基金安全，充分发挥医疗基金的保障作用，使医疗保障基金效益最大化，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

二、组织领导

为切实加强开展打击欺诈骗保专项治理工作的组织领导，确保治理工作取得成效，成立打击欺诈骗保工作检查领导小组（以下简称检查领导小组），成员如下：

组  长：严连勇（市医疗保障局党组书记、局长）

副组长：吴清蓉（市医疗保障局党组成员、副局长）

        孙定鸿（市医疗保障局党组成员）

        黄  博（市医疗保障局党组成员、医保中心主任）

成  员：市医疗保障局各业务科室负责人，各区医保局、育才生态区管委会教科卫健局负责人

检查领导小组下设办公室，办公室设在市医疗保障局基金监管科，孙定鸿同志兼任办公室主任，林鸿仁同志任办公室副主任，主要负责组织具体检查工作。

    三、检查对象

（一）医保经办机构：三亚市医疗保险服务中心

（二）定点医疗机构

1.三级定点医疗机构：三亚中心医院、三亚市人民医院、三亚市中医院、三亚市妇幼保健医院、中国人民解放军总医院海南医院、鸿森医院；

2.二级定点医疗机构：南部战区海军第二医院、圣巴厘医院、华侨医院、广慈医院；

3.一级定点医疗机构：三亚安宁医院、崖城卫生院、育才卫生院、泽瑞中西医结合医院、南田医院、南滨医院、东南眼科医院、梁氏眼科医院、李诗谨肛肠专科诊所、南新医院、高峰医院、马岭卫生院、河东社区卫生服务中心、荔枝沟卫生院、保港卫生院、藤桥卫生院、凤凰卫生院、田独卫生院、河西社区卫生服务中心、梅山卫生院、世桥中医医院、麓城医院。

四、检查内容

（一）医保经办机构：重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医疗机构医疗费用，以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

（二）定点医疗机构：重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗等违法违规行为。重点加强打击医保扶贫领域欺诈骗保行为。

五、实施步骤

本次专项治理工作将总体分为动员部署、自查自纠、抽查复查、总结交流四个阶段，从2020年5月14日开始，2020年11月30日结束。

（一）动员部署阶段(2020年5月14日至5月20日）。召集市医保中心及各定点医疗机构召开动员部署会，对加强医疗保障基金监管、持续严厉打击欺诈骗保工作进行总体部署，明确各方职责。

（二）自查自纠阶段(2020年5月21日至6月10日，相关数据的起止时间为2018年1月1日--2020年5月31日）。各检查对象按照方案要求，对照重点治理清单内容，根据日常管理、智能监控和投诉举报等线索，深入开展自查自纠和落实整改工作，并形成书面报告（列明自查问题和整改落实情况），于6月10日前将自查情况形成书面报告报市医保局（联系人：林鸿仁，联系电话：18976927276，邮箱：syyb88230803@163.com）。

 （三）检查复查阶段（2020年6月11日至10月30日）。市医疗保险服务中心由省局组织其他市县采取交叉抽查复查的方式进行检查；市二级以上（含二级）定点医疗机构由省医保局进行检查；市一级定点医疗机构由市医保局组织检查并聘请第三方机构进行检查。对于抽查复查发现自查自纠不到位，仍然存在违法违规使用医保基金的行为，将依法依规从严从重处罚。

（四）总结交流阶段（2020年11月30日前）。对专项治理自查自纠阶段、抽查复查阶段发现的问题进行立行立改，及时通报进展情况。依托媒体主动公开曝光典型案例，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑。同时，及时梳理各种违规案例，认真总结专项治理工作中的好经验和好做法，形成长效机制，切实做到“程序合法、事实清楚、依据充分、定性准确、手续完备”。

  六、工作要求

（一）加强领导，落实责任。各区医保局、各检查对象要高度重视，充分认识打击欺诈骗保专项治理活动是党和政府赋予各级医保部门的重大任务，切实加强组织领导，落实工作责任，精心制定方案，把这项工作纳入重要议事日程和督办事项，确保专项治理工作顺利进行。

（二）协调配合，形成合力。各有关部门要密切配合、加强联动，做好工作衔接。对检查中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。市纪委监察委对专项治理工作中市医疗保障局移送的医药机构、医务人员违规行为依法依规进行处理。要互通信息，共同取证、共享证据，及时反馈工作动态，形成打击欺诈骗保专项治理工作合力。

  （三）严肃纪律，严格执法。在开展专项治理工作中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，严禁收受检查对象的财物和宴请等，不得因检查影响定点医疗机构的正常工作秩序。对检查发现的违规行为，要依法依规从严从快从重查处。

  （四）强化宣传，营造氛围。各区医保局、各有关单位要采取多种形式，加强舆论引导和正面宣传，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与相关政策，不断强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医疗保障基金安全。同时，加大舆论引导，通过网站、微信、电子屏等渠道，进一步发动社会力量积极参与线索举报，积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件。

（五）剖析总结，完善制度。专项治理工作结束后，要全面总结，对发现的问题要认真分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，加强源头治理，切实保障全市医保基金安全。