三亚市医疗保障局

三医保〔2024〕32号

三亚市医疗保障局等7部门

金牌娱乐,金牌娱乐平台印发《三亚市2024年医保基金

违法违规问题专项整治工作方案》的通知

城郊人民法院、城郊人民检察院，各区公安分局、医保局、财政局、卫生健康委：

现将《三亚市2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》印发给你们，请遵照执行。

三亚市医疗保障局             三亚市中级人民法院

三亚市人民检察院             三亚市公安局

三亚市财政局                 三亚市卫生健康委员会

                             三亚市医疗保险服务中心

                                   2024年6月25日

（此件主动公开）

三亚市2024年医保基金违法违规问题

专项整治工作方案

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，省委、省政府工作要求和市委、市政府工作安排，持续强化医保基金监管，切实维护医保基金安全，根据《海南省医疗保障局等7部门金牌娱乐,金牌娱乐平台开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》精神，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大、二十届中央纪委三次全会，省委八届四次全会、省纪委八届三次全会精神和市委八届六次全会、市纪委八届四次全会精神，以及习近平总书记金牌娱乐,金牌娱乐平台加强医保基金监管的重要指示批示精神，聚焦医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，重拳打击欺诈骗保行为，推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶。

二、整治重点

（一）聚焦虚假诊疗行为、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。住院欺诈骗保行为主要表现为虚构病情、虚假用药、虚构病历、虚设检验、虚记药品耗材和诊疗项目、虚开费用单据等系统性造假行为，以及诱导患者低标准入院、过度诊疗、超量用药等骗取医保基金支出的行为；门诊欺诈骗保行为主要表现为虚构病情、虚开处方、虚记药品耗材、虚开费用单据以及超量开（购）药、故意串换药品耗材等骗取医保基金支出的行为；药店欺诈骗保行为主要表现为虚假处方、空刷医保卡、将保健品等串换为医保药品等骗取医保基金（含个人账户）支出的行为；倒卖医保药品主要表现为利用享受医保待遇的机会套取医保药品，并通过转卖获利等骗取医保基金（含个人账户）支出的行为。

（二）聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。重点针对超常规使用临床辅助用药、违反药品适应症使用抗肿瘤药、集采前后使用量明显异常的中选药品耗材，以及自费药品使用数量、金额异常的医疗机构和医务人员数据进行分析比对，严厉查处可能存在的骗保行为。

（三）聚焦纠治一体，聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，依据不同级别、性质和类型医疗机构可能存在的违法违规行为特点规律，有针对性地督促指导定点医疗机构开展自查自纠，持续推进问题整改。

三、组织领导

根据工作要求，成立三亚市医保基金违法违规问题专项整治工作领导小组，负责专项整治工作的筹划、部署、组织、指导和实施等，具体成员如下：

组  长：市医疗保障局党组书记、局长 杨春玲

        市中级人民法院党组成员、副院长 潘文壮

        市人民检察院党组成员、副检察长 李彪

        市公安局党委委员、副局长 郑春光

        市财政局三级调研员 陈太梧

        市卫生健康委员会党委委员、副主任 吴晓冬

        市医保服务中心党组副书记、主任 黄博

副组长：市医疗保障局党组成员、副局长 蒙上雄

成  员：市医疗保障局基金监管科科长 颜海辉

        市中级人民法院刑庭副庭长 邹俊杰

        市人民检察院第一检察部主任 莫兰

        市公安局刑警支队副支队长 萧帅宪

        市财政局社会保障科科长 李素芬

        市卫生健康委员会医政医管科科长 郑永根

        市医疗保险和被征地农民缴费补贴服务中心

        主任 陈名玮

以上人员如有变动，由接替者继任。

各部门要依职责开展专项整治工作，统筹监管资源，发挥监管合力，确保整治效果。医保行政部门负责牵头开展专项整治，查处各类违法违规使用医保基金的行为，及时向有关部门移交涉嫌欺诈骗保案件线索。人民法院负责审理各类欺诈骗保犯罪案件，依法惩治医保骗保犯罪。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查医保部门移交的涉嫌犯罪线索。财政部门负责对医保基金使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工作。卫生健康部门负责加强医疗机构监管，规范医药服务及收费计费行为，积极处理医保部门移交的涉及医疗行为的线索，并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理。医保经办部门负责加强医保支付环节费用审核，协助开展联合检查，对违反《医保服务协议》的行为进行处理。

四、工作安排

（一）启动部署。印发《三亚市2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，召开专项整治工作动员部署会（2024年5月上旬完成）。

（二）自查自纠。制定印发医保基金违法违规问题清单，督促定点医药机构对标问题清单开展自查自纠，全面排查自《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来发生的所有医疗服务行为及医疗服务费用，并立行立改（2024年5月完成）。

（三）集中整治。聚焦整治重点，开展联合整治，确保专项整治工作取得实效（2024年11月完成）。

1.深入开展专项检查。结合医保领域“小切口”问题专项整治，市医保局将联合市公安局、市卫健委、市医保服务中心等部门完成血液净化、康复理疗、精神专科等重点领域的专项检查。医保部门要对医药机构可能存在的虚假诊疗行为进行分析研判，重点对医保结算数据异常变化或者投诉举报问题较多的医疗机构开展现场检查。

2.配合做好飞行检查。聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，配合做好省级飞行检查，认真组织飞检后续处理和整改，切实发挥飞行检查“利剑”作用。

3.扎实做好线索核查。畅通举报渠道，用好举报奖励政策，对上级移交、群众举报的问题线索要按时保质完成现场核查任务，按规定反馈核查结果，对涉及问题线索较多的定点医药机构要延伸检查的时间和范围，实现监督检查广度、深度与效果的有机统一。

4.完善监管制度机制。系统梳理总结监管实践经验，研究制定针对定点零售药店、血液净化、精神专科等领域的检查规范和工作指南。推动医药行业自律建设，健全医保内部管理制度，引导从业人员自觉规范医药服务行为。

（四）总结上报。各区医保部门要于12月10日前将专项整治总结报送市医保局，市医保局汇总全市专项整治行动的情况，分析典型案例，向省医保局上报专项整治工作情况（2024年12月上旬完成）。

五、工作要求

（一）加强组织领导。各相关单位要提高政治站位，强化思想认识，把专项整治作为今年重要任务抓紧抓实。要加强组织领导，细化责任分工，严肃工作纪律，严格规范执法，认真履职尽责。各区医保部门要结合实际制定专项整治工作方案，建立重大事项上报机制，对查处的重大案件和拟曝光的重要案例要及时上报，同时要加强舆情监测预警，完善应急处置机制，避免形成负面舆情。

（二）依法分类处置。持续巩固打击欺诈骗保高压态势，重点查处在犯罪中起组织、指使、教唆等主要作用的幕后组织者、职业骗保人。对一般违法违规问题，注重加强协议处理与行政处罚相衔接，持续推进问题整改。深入开展自查自纠，市医保局将结合国家局印发的骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗、重症医学等重点领域问题清单和近年来医保基金监管工作实践经验，根据省医保局印发的《违法违规问题清单》，督促定点医药机构对照开展自查自纠。市、区级专项检查要将上述七个领域作为检查重点，对自查自纠整改不到位或者屡查屡犯的，要依法依规从严处置。

（三）强化数据赋能。推动专项检查、日常监管等传统监管方式提质增效，用好检查指南和典型案例，提高监管法治化、规范化、专业化水平。充分发挥智能监管系统事前提醒、事中审核、事后监管功能作用，全面实现对定点医药机构医药服务、收费行为的全覆盖审核和监控。

（四）发挥监管合力。医保行政部门要持续健全与人民法院、检察机关的沟通会商机制，共同研究打击整治欺诈骗保实践疑难问题，发布典型案例，强化以案释法。持续健全与检察机关、公安部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，同步提升刑事打击和行政查处效能，推动行政执法与刑事司法双向衔接。医保经办机构要联合财政部门查验医疗收费电子票据，合力落实举报奖励制度。与卫生健康部门建立线索移送机制，对涉及的医疗规范问题等，从前端加大监管力度。各部门要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索。

（五）健全长效机制。把整治工作与完善医保基金监管制度结合起来，深入查找并逐步解决医保基金监管制度短板和薄弱环节，健全防范欺诈骗保长效机制。深入研究基金监管面临的新形势新问题，加快推进门诊统筹、异地就医、按病种分值付费、互联网+医疗等领域的医保基金监管工作。探索将专项整治工作与信用管理相结合，进一步强化定点医药机构自我管理主体责任，促进医药机构不断完善内部管理制度，自觉规范医药服务行为，合理有效使用医保基金，共同维护医保基金安全.

附件：三亚市医疗保障局等7部门金牌娱乐,金牌娱乐平台开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知

 三亚市医疗保障局办公室                    2024年6月25日印发