三亚市医疗保障局

三亚市医疗保障基金日常监管工作制度

为维护医保基金安全，加强医保基金监管，根据《国务院办公厅金牌娱乐,金牌娱乐平台推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》等政策法规，结合我市实际，制定本制度。

第一条  本制度所称的日常监管，包括日常检查、专项检查、第三方检查、交叉检查、重点检查等多种检查方式。

第二条  医保行政部门要切实增强政治担当，全面落实省市党委政府金牌娱乐,金牌娱乐平台医疗保障基金监管的各项决策部署，全力肩负起基金监管主体责任，扎实有序开展监管工作，依法查处医疗保障基金违法违规行为。

第三条  市医保行政部门要按照“属地管理原则”，指导督促区医保行政部门完善日常检查全覆盖工作，对定点医药机构开展全面检查。

第四条  医保行政部门要不定期对定点医药机构开展“双随机、一公开”日常检查，应整合单位医保执法队伍，原则上对全市定点医药机构每年至少进行1次检查。可采取现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合等多种检查形式。

第五条  专项检查由医保行政部门牵头，联合公安、卫健、市场监管等多部门，采取重点抽查、随机抽查等方式进行协同执法。

第六条  全市范围内的第三方检查、交叉检查由市医保行政部门负责统筹、指导和监督。重点抽取平时违规行为多、医保基金支付金额高、影响力大的定点医疗机构。群众举报投诉多、反映问题突出及整改不到位的定点医疗机构应作为必查对象。

第七条  重点检查针对以下情形：国家局、省局明确要求重点整治的；新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；举报投诉线索反映医保基金可能存在重大安全风险的；妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的；故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的；其他需要重点检查的情形。

第八条  医保行政部门负责配合国家局、省局组织的飞行检查工作任务，应整合全市医保执法队伍，所需的人员由市医保行政部门在全市范围内统一调配。

第九条  医保行政部门对查实的违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的定点医药机构和医保协议医师，要严格依法依规进行处理。对涉嫌违反相关法律法规的，按照规定程序处理并根据违规情况移交经办机构、卫健、市场监管、公安、纪检等部门依法处理。

第十条  坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为。对违反工作纪律、涉嫌失职、渎职人员依法依规追究责任。

第十一条  为及时掌握各区查处各类违法违规使用医保基金的情况，区医保行政部门作出处理决定后应于5个工作日内报送市医保行政部门。

第十二条  本制度由三亚市医疗保障局负责解释。上级另有规定的，从其规定。

第十三条  本制度自印发之日起施行，原《三亚市医疗保障基金日常监管工作制度》（三医保〔2023〕48号）作废。