三亚市医疗保障局

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2021-08-31 08：11：01 中共三亚市委机构编制委员会办公室

三亚市医疗保障局责任清单编制说明

根据《中共三亚市委金牌娱乐,金牌娱乐平台印发〈三亚市“制度建设年”行动方案〉的通知》（三发〔2021〕7号）精神，我局编制形成《三亚市医疗保障局责任清单》，现将有关内容作说明如下：

一、部门主要职责和具体工作事项

（一）主要职责

根据市委、市政府核定“三定”规定（或设立方案等），我局承担主要职责共12项。

（二）具体工作事项

经梳理，深化细化具体工作事项共34项。

二、与相关部门的职责边界

经梳理，与相关部门的职责边界共6项。

三、事中事后监管制度

根据有关法律、法规规定及我局主要职责，结合工作实际，制定事中事后监管制度共1项。

三亚市医疗保障局责任清单

一、部门职责登记表

二、与相关部门的职责边界表

三、事中事后监管制度

（一）行政检查

一、部门职责登记表

序号	主要职责	序号	具体工作事项	备注
1	贯彻落实党和国家、省有关医疗保障工作的方针政策、法律法规，执行市委、市政府决策部署和中国（海南）自由贸易试验区、中国特色自由贸易港政策措施。	1	1.贯彻落实党和国家、省有关医疗保障工作的方针政策、法律法规。
1		2	2.执行市委、市政府决策部署和中国（海南）自由贸易试验区、中国特色自由贸易港政策措施。
2	拟订并组织实施全市医疗保障工作政策规定、规章制度和发展战略，研究推进医疗保障改革，研究提出中国（海南）自由贸易试验区、中国特色自由贸易港医疗保障工作方面的意见和建议。	3	1.组织实施医疗保障工作政策规定、规章制度和发展战略。
2		4	2.研究推进医疗保障改革，研究提出中国（海南）自由贸易试验区、中国特色自由贸易港医疗保障工作方面的意见和建议。
3	负责全市医疗保障基金监管工作。组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制。监督管理纳入医疗保障范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处全市医疗保障领城违法违规行为。开展医疗保障信用评价和信息披露工作。	5	1.为医疗保险基金监管智能监控、医疗保险信用信息等数据库建设及系统应用提供服务。
		6	2.承办医疗保险信用信息资源的归集整合、核实、选录、更新及依法发布等工作。
		7	3.承办本市医疗保险基金监管大数据挖掘、归集、监测、预警及分析工作。
		8	4.为医疗保险基金监管政策宣传、医疗保险信用信息知识普及和医疗保险基金风险防控教育培训等工作提供服务。
		9	5.为医疗保险基金监管工作档案整理、归档、管理、信息化建设等工作提供服务。
		10	6.对定点医疗机构使用医保基金行为进行检查
		11	7.对参保人使用医保基金行为进行监管
		12	8.开展医疗保障信用体系建设
4	负责落实省级统筹的医疗保障待遇政策，执行城乡医疗保障待遇标准，统筹推进多层次医疗保障体系建设。负责长期护理保险制度改革、城乡居民医疗救助工作。负责脱贫攻坚医疗保障工作。	13	1.负责贯彻执行《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》及其实施细则、《海南省城乡居民基本医疗保险暂行办法》等我省相关医疗保障配套政策。
		14	2.组织落实省医保局推进大病保险、其他商业保险的保障政策，落实其他类高层次人才购买商业健康团体保险，推进构建多层次医疗保障体系。
		15	3.组织落实省医保局长期护理保险制度；
		16	4.指导医保经办机构开展重点救助对象、低收入救助对象、因病致贫对象的医疗救助金审核支付工作。开展因病致贫对象的复核、认定工作。制定全市医疗救助申请认定流程并组织实施
		17	5.指导医保经办机构落实重点保障对象医疗保障相关待遇；组织实施全市医疗保障乡村振兴工作。
5	负责医保基金支付方式改革，推进医联体建设。	18	组织落实医联体区域参保人头总额付费、DIP付费、床日付费、单病种付费等医保基金支付方式改革。
6	负责执行城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制。	19	1.协助省医保局开展中药饮片、中药配方颗粒、院内制剂纳入医保目录申报工作；
6	负责执行城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制。	20	2.指导医保经办机构、医疗机构执行医保目录和支付标准。
7	负责制定药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施收费政策，建立医保基金支付的医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，开展价格信息监测和信息发布工作。负责制定药品、医用耗材的招标采购政策并组织实施。	21	1.负责组织执行药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施收费政策	目前全省实行统筹管理，相关政策均由省局统一制定。
7		22	2.负责组织实施药品、医用耗材的招标采购政策。	目前全省实行统筹管理，相关政策均由省局统一制定。
8	负责制定全市定点医疗机构协议和支付管理办法并组织实施。	23	负责组织实施全市定点医疗机构协议和支付管理	省医保局及省社保服务中心在国家医保协议范本和经办规程的基础上，细化制定我省医保协议范本和经办规程的基础上，细化制定我省医保协议范本及经办规程，并由省医疗保障局负责审核确定，全省医疗保障服务协议按照省医疗保障局审核后的统一版本进行签订、印发。
9	负责全市医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。贯彻执行异地就医管理和费用结算政策，组织开展医疗保障关系转移接续工作。建立与海南自由贸易试验区（自由贸易港）和国际旅游岛建设相适应的人才医疗保障机制。组织开展医疗保障领域对外交流合作。	24	1.负责指导医保经办机构统计我市异地就医费用结算。
		25	2.推进落实与海南自由贸易试验区（自由贸易港）和国际旅游岛建设相适应的人才医疗保障机制。
		26	3组织开展医疗保障领域对外交流合作。
		27	4.指导医保经办机构开展医疗保险关系转移接续工作。
10	负责落实城乡居民基本医疗保险、大病保险制度，建立健全覆盖全市、城乡统筹的多层次医疗保障体系，推进全市医疗、医保、医药“三医联动”改革和“四级协同、分级诊疗”的医联体创新发展。	28	1.推进落实全省统一的城乡居民基本医疗保险、大病保险制度。
10		29	2.推进建立基本医保、大病保险、医疗救助、其他商业保险相互补充的多层次医疗保障体系。
11	完成市委、市政府交办的其他工作。负责检査指导各区医疗保障工作。	30	1.完成市委、市政府交办的其他工作。
		31	2.负责检査指导各区医疗保障工作。
		32	3.负责指导各区医保局办理意外伤害认定。
12	有关职责分工。加强与市卫生健康委员会、市市场监督管理局等部门在医疗、医保、医药方面的制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进“三医联动”改革和医联体创新发展，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。	33	1.加强与市卫生健康委员会、市市场监督管理局等部门在医疗、医保、医药方面的制度、政策衔接，建立沟通协商机制。
12		34	2.协同推进“三医联动”改革和医联体创新发展，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

二、与相关部门的职责边界登记表

序号	管理事项	相关部门	职责分工	相关依据	案例
1	执行医疗服务价格	市医保局	指导各医疗机构执行海南省医疗服务价格政策；	单位三定方案
1	执行医疗服务价格	市市场监督管理局	负责对医疗机构违反医疗服务价格政策行为进行查处	单位三定方案
2	药品和耗材集中采购	市医保局	负责牵头实施我市药品集中采购和使用工作；做好药品采购量的分解、协议履约情况跟踪与监管；开展对全市定点医疗机构人员培训和指导，督促落实中选药品采购和使用的政策；	《海南省医疗保障局等九部门印发<海南省全面落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作实施方案>的通知》（琼医保〔2019〕215号）
		市卫健委	负责对医疗机构合理使用中选药品情况进行指导和监督，确保中选药品进院通畅；将中选药品使用情况纳入医疗机构综合考核指标体系，加强中选药品和替代药品的使用管理，引导医疗机构主动参与、积极配合，预警药品短缺信息，指导公立医院改革。
		市市场监督管理局	负责坚决打击扰乱市场公平竞争的行为；负责加强药品生产、流通、使用环节质量监管。
		市商务局	负责加强对药品流通的指导
		市社保中心	负责医保基金预付、清算工作
3	医疗救助工作	市医保局	负责牵头制定全市医疗救助申请认定流程，开展因病致贫对象认定复核，指导医保经办机构开展医疗救助支付工作	《海南省医疗救助实施办法》（琼府办〔2016〕299号）以及各单位三定规定、《海南省医疗保障局金牌娱乐,金牌娱乐平台做好医疗救助工作的通知》（琼医保〔2020〕36号）
		市民政局	负责特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、低收入家庭对象的身份认定工作。
		市乡村振兴局	负责建档立卡人员身份认定工作
		市社保中心	负责医疗救助金的审核支付、落实救助对象“一站式”结算
		各区医保局、育才生态区教科卫健局	负责医疗救助申请受理、初审，对接各村（居）委会开展入户经济核查、公示，联系区民政局通过经济核查平台核查家庭经济状况
		各区民政局、育才生态区民政局	协助各区医保局、育才生态区教科卫健局对因病致贫救助对象进行家庭经济状况核查。
4	医疗保障乡村振兴工作	市医保局	负责统筹全市医疗保障乡村振兴工作，牵头相关单位开展医疗保障乡村振兴督导工作，做好医保保障相关政策宣传。	各单位三定方案
		市民政局	负责农村特困供养人员、农村最低生活保障对象的身份认定工作。
		市乡村振兴局	负责建档立卡人员身份认定工作
		市社保中心	负责落实医疗保障乡村振兴相关政策，做好参保登记，确保基本医保、大病保险覆盖率达到100%；落实基本医疗保险待遇政策，实行定点医疗机构“一站式”结算服务，简化手续，优先做好帮扶人员异地就医备案和就医结算等服务；落实相关待遇；负责资金项目库汇总工作；配合市医疗保障局做好医保政策宣传工作。
		各区医保局、育才生态区教科卫健局	做好辖区内医疗保障乡村振兴工作，做好重点监测对象医疗费用监测工作，协助市医疗保障局开展工作督导。
5	其他类高层次人才购买商业健康团体保险工作	市医保局	负责选定承保人、明确商业健康团体保险保障内容；做好保费计算、申请、支付等工作，落实E类人才商业健康团体保险待遇；督促承保人做好E类人才商业健康团体保险承保、告知、保险理赔等服务；为E类人才提供商业健康团体保险方面咨询服务。	《金牌娱乐,金牌娱乐平台印发<三亚市海南自由贸易港E类人才（其他类高层次人才）统一购买商业健康团体保险工作规程（暂行）>的通知》（三医保〔2021〕70号）《金牌娱乐,金牌娱乐平台印发<三亚市落实<海南省人才医疗保障实施办法>实施细则>的通知》（三卫〔2020〕10号）
		市委人才发展局	负责向市医疗保障局提供E类人才名单，并确保名单的真实性、准确性
		市财政局	负责E类人才购买商业健康团体保险经费保障工作，及时将保费拨付市医疗保障局。
6	对定点医疗机构检查	市社保中心	负责对定点医疗机构稽查审核	《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第三十条
		市医保局	负责对定点医疗机构监督检查	《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号）第七十九条
		市综合行政执法局	负责医疗保障领域的市区两级的行政处罚权及与之相关的行政检查权、行政强制权、相关的部分监管职能。	《中共三亚市委机构编制委员会金牌娱乐,金牌娱乐平台调整三亚市综合行政执法局“三定”规定的通知》（三编字〔2020〕51号）

三、事中事后监管制度

（一）行政检查

一、监督检查对象

定点医疗机构、参保人

二、监督检查内容

医疗保障基金规范合理使用

三、监督检查方式

日常检查专项检查

四、监督检查措施

查看病历智能系统分析

五、监督检查程序

检查通知→出示证件→告知权利→实施检查→现场检查报告→处理意见

六监督检查处理

1. 责令整改；

2. 追回已支付医保基金；

3. 约谈；

4. 移交市综合行政执法局；

5. 暂停定点医疗服务协议；

6. 解除定点医疗服务协议。