《医疗保障基金使用监督管理条例》问答手册

2021年1月15日，第735号国务院令公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）自今年5月1日起正式施行。

作为我国医疗保障领域首部行政法规，《条例》为医疗保障基金使用监督管理提供了基本遵循和更加具体的法律措施，将有力推动医疗保障领域依法行政并提升医疗保障治理水平，确保医疗保障基金安全高效运行。

为了使相关机构更加明确各自权利、义务及法律责任，贯彻落实好《条例》，国家医疗保障局编写了《<医疗保障基金使用监督管理条例>问答手册》。以下为《<医疗保障基金使用监督管理条例>问答手册》第三部分内容（有删改），敬请关注。

一、适用范围

问：《条例》适用哪些基金？

答：《条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。

居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

二、参保人权利

问：根据《条例》,参保人享有哪些权利？

答：参保人享有就医、购药的权利，并按照规定享受医疗保障待遇，有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务。监督医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构。有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。有陈述、申辩权，以及依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

三、参保人义务

问：医保凭证可以借给他人使用吗？

答：不可以。《条例》第十七条规定，“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验，参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。”因此，医保凭证只能自己持有，在自己看病就医、购药的时候使用，不可借给他人。如果借给他人，双方都构成违法行为，会受到相应处罚。

问：因腿脚不便，无法去医院购药者，可委托家人帮忙去医院购药吗？

答：可以。《条例》第十七条规定，“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受委托人的身份证明。”

委托家人购药者，其家人可向医院提供委托人的医保凭证、委托人和受委托人的身份证明进行购药，并主动出示接受检验。

问：若有药贩子找患者商量，让患者去医院假装看病、开药，用医保报销，并倒卖药品挣钱。这样做可以吗？

答：不可以！《条例》第十九条规定，“参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。”若经查实，由医疗保障行政部门依法予以处理。作为参保人，大周应树立主人翁意识，自觉维护基金安全，拒绝药贩的违法要求；而违法倒卖药品的药贩也必将受到法律制裁。

问：患者拿医疗单据手动去报销时，将1万多元的单据改写成7万多元，请问他的做法会带来怎样的后果？

答：这样做是违法的！《条例》第二十条规定，“参保人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。”

患者一旦骗保，将面临退回违法收入，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任等处罚。

四、骗保的惩罚措施

问：参保人哪些行为属于违法违规使用医疗保障基金的行为？会有哪些相对应处罚？

答：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；

包括：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇骗取医保基金；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品并接受返现、实物或者获得非法利益；

此外，个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。