三亚市应急管理局

“3.26”海榆东线海棠湾至亚龙湾公路改建工程给水管道施工过程中致一人死亡

事故调查报告

2017年3月26日16时左右，中国公路工程咨询集团有限公司（以下简称中咨集团公司）承建的海榆东线海棠湾至亚龙湾公路改建工程，在进行市政给水管道项目施工时，正在进行施工作业的赵广建（身份证号码133025******5817）被管内的气体和水流冲开的阀门撞击身体受重伤，后经抢救无效死亡，事故直接经济损失60余万元。

一、事故发生单位概况

（一）中咨集团公司

营业执照注册号100000000001919（16-14），一人有限责任公司（法人独资），营业住所北京市海滨区紫竹院路116号嘉豪国际中心A座，法定代表人王国锋，经营范围：对外派遣与其实力、规模、业绩相适应的海外工程所需的劳务人员；国内外公路、交通工程、铁路、桥梁、隧道、市政工程、公路养护、水运的勘察设计、规划咨询、工程施工、监理、科研、总承包、代建制及技术服务。组织构代码：10000191-6

（二）三亚城市供水安装工程有限公司

统一社会信用代码91460200201370745P，其他有限责任公司，营业住所三亚市河东路碧海国际大厦十四层903室，法定代表人高元昌，经营范围：供水管道安装与维修、供水管道的清洗、消毒；二次供水设施的清洗、消毒；净水工艺及技术咨询服务；水型水电安装服务；一般经营项目自主经营，许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营。

二、事故发生经过

三亚海榆东线海棠湾至亚龙湾公路改建工程（含供水管网项目）由中咨集团公司承建，该工程K295+000～K297+000段DN400供水管道于2016年10月基本完成。2017年3月20日进入移交前的准备工作，由三亚天涯水业集团下属东部供水公司对管道进行冲洗、消毒、试压，待合格后再接驳投入使用。东部供水公司在冲洗、消毒过程中，发现部分支管阀门存在漏水现象，导致无法进行试压，要求施工单位中咨集团公司进行整改，增设盲板堵漏，并于24日前整改完毕。中咨集团公司于3月23日开始安装盲板前的准备工作，该段供水管网总计共需安装盲板77个，3月25日下午起开始进行安装盲板施工，施工至3月26日15时，已安装盲板70个，约16时进行第71个盲板安装，该处位于K295+060道路北侧。当时在距离第71个盲板安装位置的上方50m处，另一家施工单位三亚城市供水安装工程有限公司也正在进

行管道焊接补漏施工作业。

    中咨集团公司安装第71个盲板施工现场由张彦林和赵广建两人相互轮换下到井内（井深度1.5m）进行作业，先是张彦林下井将顶住阀门的支墩拆除后上井，再由赵广建下井安装盲板。赵广建刚下到井内，突然管道内强大的气流夹杂着水流将重115公斤的金属阀门从管道连接处（注：管道与阀门的连接方式为承插式，符合设计规范）冲开，金属阀门直接撞击到赵广建胸部，赵广建身受重伤，后经解放军301医院海南分院抢救无效死亡。

三、事故调查取证情况

事故发生后，海棠区交安局领导带领工作人员及时赶赴现场，并开展事故初步调查工作。后来由于海棠区交安局难以查清事故原因，请求我局对事故进行提级调查。根据事故提级调查相关规定，我局报请市政府，对此次事故进行提级调查。2017年4月17日，根据三亚市政府的批复意见，我局牵头组织公安、交通、监察、检察、总工会组成事故调查组，开展事故调查工作。

在事故调查工作中，海棠区交安局、事故调查组、辖区公安机关均分别对事故发生时的相关人员、单位进行多方调查了解，制作询问笔录，但是由于施工现场没有监控、录音等还原事故现场的直接证据材料，询问笔录当事人均否认有人打开阀门放水导致事故发生，因而对造成此次事故的关键证据即事故发生时供水管内气体和水流的来源无法查清。

为慎重起见，事故调查组于4月30日至5月8日请海南志诚安全技术有限公司进行现场技术鉴定。2017年5月22日市安监局报请市政府批复同意延长事故调查期限，继续于2017年6月12日至20日事故调查组又请求海南省安全生产监督管理局从全省安全生产专家库中，抽取海南二建给排水专业高级工程师黎霞到事故现场进行技术分析及指导。专家对于管内水和气体的来源也都只是推测意见，归纳起来主要有三种可能：一是管网进行加装盲板施工时带水作业，整个管网未排空，到发生事故的阀门处时因局部存在气蚀现象，进行盲板安装时出现泄气部位，导致管内的压力向外释放；二是加装盲板段的管网处于排空状态，上游施工单位三亚城市供水安装工程有限公司施工人员对下游情况不了解，施工完成后将新装的阀门打开，导致下游管网充水，再加上下游管段已完成盲板安装，阀门处于关闭状态，仅作业点的阀门处于未封闭状态，造成管内水气外泄，上游施工单位看到下游发生事故后，立刻关闭了阀门；三是加装盲板段的管网处于排空状态，前端三亚城市供水安装工程有限公司新装的阀门出现故障，大量漏水，导致下游管网充水，仅作业点的阀门处于未封闭状态，形成管内水气外泄。以上三种可能都只是推测，没有直接证据相互印证，多方专家的分析研究均无法查清管内气体和水流的确切来源。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四条规定：事故调查处理应当坚持“实事求是、尊重科学”的原则；以及第29条规定：事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告，特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。
    鉴于海榆东线海棠湾至亚龙湾公路改建工程项目是海南省重点工程，不能长期封闭现场和相关的台帐资料。本次事故的民事赔偿，已由中咨集团公司项目管理办公室处理完毕。根据事故调查应当坚持“实事求是、尊重科学”的原则，在无法查清此次事故关键证据的情况下，建议终止本次事故的调查工作并作结案处理。

四、整改建议

（一）各相关施工单位要全面落实企业安全生产主体责任，严格遵守施工规范，加强安全教育培训，特别是要落实岗前安全技术交底。

（二）各施工单位要严格遵守《安全生产法》第四十五条规定，两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的要签订安全生产管理协议，明确各自职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全管理人员进行安全检查与协调。

（三）各相关行业主管部门要加强安全监管，举一反三，深刻吸取教训，防止类似事故再次发生。

“3.26”海棠湾至亚龙湾公路给水管道施工事故调查组

                   2017年7月18日